一、概念与分类
（一）概念
心力衰竭是各种原因导致的心脏结构和 / 或功能异常，使心脏出现收缩和 / 或充盈障碍，在静息或运动时心排血量下降、心腔内压力增高而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为活动耐量下降和液体潴留。
- 心功能不全（cardiac dysfunction）是更广泛的概念，伴有临床症状的心功能不全才称为心力衰竭（心衰）。
- HF 是心功能不全的失代偿阶段。
（二）分类
- 按发生部位
- 左心衰竭：左心室代偿功能不全所致，临床最常见
- 右心衰竭：右心室功能不全所致
- 全心衰竭：左、右心衰竭同时存在
- 按发生速度
- 急性心衰：急性发作 / 加重，可新发或慢性心衰急性失代偿
- 慢性心衰：缓慢进展，多有代偿性心脏扩大 / 肥厚等代偿机制
- 按左心室射血分数（LVEF）
二、病因与诱因
（一）基本病因
- 心肌收缩力降低
- 原发性心肌损害：冠心病 / 心肌梗死、炎症、遗传心肌病（肥厚型、致心律失常性等）
- 继发性心肌损害：内分泌疾病（糖尿病、甲亢）、结缔组织病、心脏毒性药物、浸润性疾病
- 心室舒张和充盈受限心室充盈受限：如肥厚型心肌病（心肌顺应性减退、舒张能力降低）、房颤（心室舒张期缩短、房室收缩不同步）
- 心脏负荷过重
- 压力负荷（后负荷）过重：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等；长期负荷过重→心肌代偿性肥厚→失代偿→心衰
- 容量负荷（前负荷）过重：心脏瓣膜关闭不全、左 / 右心或动静脉分流性先心病、慢性贫血 / 甲亢等；早期代偿性扩张→失代偿→心衰
（二）诱因
- 感染：最常见诱因，尤其是呼吸道感染（发热→心率增快、心肌耗氧增加，气道阻力增加→加重右心后负荷）
- 心律失常：房颤是器质性心脏病最常见心律失常，也是心衰重要诱因；各类快速 / 严重缓慢型心律失常均可诱发
- 心脏前、后负荷增加：钠摄入过多、输液过多过快、高血压、妊娠 / 分娩、外伤 / 手术等
- 治疗不当：不恰当停用 / 减用心衰药物，导致心室重构加重、心衰恶化
- 原有心脏病变加重 / 合并其他疾病：冠心病心梗、风心病风湿活动、贫血 / 肾功能不全等
- 情绪因素
三、病理生理
（一）心脏本身机制
- Frank-Starling 机制正常心室心搏出量可随回心血量增加、舒张末期容积增加而增强；心衰时该机制无法维持正常心排量，导致舒张末压升高、肺 / 体循环淤血。
- 代偿：心肌初长度增加→收缩力增强
- 失代偿：超过肌小节最适初长度→收缩力不再增加，心肌源性扩张→加重静阶血、心肌耗氧增加、冠脉灌注受限
- 收缩功能不全：心肌收缩力降低，心排量下降，心室舒张末压增高，肺 / 体循环淤血
- 舒张功能不全：能量代谢受损（钙转运 / 泵出障碍），主动舒张功能障碍，常见于心肌缺血；分为两类：
- 能量不足型
- 心室肌顺应性减退及充盈障碍型（如高血压病、肥厚型心肌病）
（二）神经体液机制
- 交感 - 肾上腺髓质系统增强去甲肾上腺素（NE）升高→增强心肌收缩力、提高心率（β₁受体），收缩外周血管（α 受体）；但长期激活→心肌耗氧增加、直接毒性作用、心肌细胞凋亡、诱发心律失常
- 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS）增强血管紧张素 Ⅱ（ATⅡ）收缩血管、升高血压，醛固酮促进水钠潴留；长期过度激活→心肌 / 血管重构、加速心功能恶化
- 利钠肽系统增强脑钠肽（BNP）分泌增加→抑制肾小管钠重吸收、扩张血管、拮抗 ATⅡ，用于心衰诊断、评估预后、疗效监测
- 其他体液因子精氨酸加压素（AVP）：心衰时释放增加→水钠潴留、升高后负荷，长期激活加重心衰；内皮素、一氧化氮、细胞因子 / 炎症介质等参与慢性心衰病理生理
（三）心室重构
心功能受损、心腔扩大、心肌肥厚的代偿过程中，心肌细胞、非心肌细胞及细胞外基质发生的适应性变化，是心衰发生发展的基本病理机制。
- 本质：代偿→失代偿的恶性循环，最终导致不可逆终末阶段
- 核心：心肌细胞肥大、凋亡、纤维化，心肌收缩力下降，心室顺应性降低
四、慢性心力衰竭
（一）流行病学
- 成人心衰患病率约 1%~2%，呈上升趋势；我国≥35 岁人群患病率约 1.3%，心衰患者约 890 万，≥25 岁人群约 1210 万，每年新增 300 万
- 病因：冠心病（首位）、高血压，其次为风心病；HFpEF 占比接近 50%
（二）临床表现
1. 左心衰竭（以肺循环淤血、心排血量降低为核心）
- 症状① 呼吸困难：劳力性呼吸困难（最早出现）、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿（最严重）② 咳嗽、咳痰、咯血：肺泡 / 支气管黏膜淤血所致，白色浆液性泡沫痰为特点，急性发作可咳粉红色泡沫样痰③ 乏力、疲倦、头晕、心悸：器官灌注不足、代偿性心率加快④ 少尿及肾功能损害：严重左心衰时肾血流量减少，长期可致肾功能不全
- 体征① 肺部湿啰音：肺毛细血管楔压增高，液体渗出至肺泡；可从局限于肺底至全肺，侧卧位下垂侧啰音多② 心脏体征：心脏扩大、心率增快、相对性二尖瓣关闭不全反流性杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进、第三 / 第四心音奔马律③ 发绀：呼吸水肿 / 增厚、氧交换障碍、氧分压下降所致
2. 右心衰竭（以体循环淤血为核心）
- 症状① 消化道症状：胃肠道 / 肝淤血→腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐（最常见）② 劳力性呼吸困难：单纯右心衰可出现，由心排量下降、缺氧所致③ 乏力、疲倦、头晕、心悸：器官灌注不足、代偿性心率加快
- 体征① 水肿：体循环压力升高→对称性、凹陷性水肿，始于身体低垂部位② 颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张（主要体征），肝颈静脉回流征阳性更具特征性③ 肝大：肝淤血肿大伴压痛，长期可致心源性肝硬化④ 浆膜腔积液：胸腔积液（双侧多见，右侧为甚）、腹腔积液⑤ 心脏体征：心率增快、右心室舒张期奔马律、右心扩大、相对性三尖瓣关闭不全杂音
3. 全心衰竭
左、右心衰表现同时存在；多数由左心衰发展而来，右心衰出现后，左心衰肺淤血症状可减轻（因右心排量减少）
五、诊断与鉴别诊断
（一）诊断流程
- 根据病史、症状、体格检查、心电图、X 线胸片判断有无心衰可能性
- 脑钠肽 + 超声心动图检查明确心衰及其类型
- 进一步查找病因和诱因
- 评估病情严重程度及合并症
（二）鉴别诊断
- 肺部疾病（慢阻肺、哮喘等）：心衰以肺淤血为核心，肺部疾病以气道病变为核心，超声、BNP 可鉴别
- 心包积液 / 缩窄性心包炎：可出现颈静脉怒张、肝大、水肿，超声可鉴别
- 其他水肿性疾病（肾性、肝性、低蛋白血症、甲减、下肢静脉回流障碍）：非心源性水肿无颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻体征
- 乏力、活动耐量减退（贫血、肥胖、神经肌肉疾病、衰老）：HFpEF 易混淆，需全面评估
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